アトピー便り

〇1年くらい前に顔面の皮疹で来られていた患者さんが久しぶりに来られて同部位の湿しん病変(前回とは少し違う？)に対して以前処方した外用剤を出しておきますと言ったところ、前の薬は効かなかったと言われ処方を拒否されました。実際のところ効いたか効いていないかは再診していただいたわけではありませんのできちんと確認できていません。見た目はどう見ても外的な刺激による皮膚炎で、その旨説明しましたが、患者さん自身は思い当たるものがない、ありえないとのことでけんもほろろに却下されました。効かなかった薬について患者さんもこちらで処方していない外用剤のことを言っていましたので、別の皮膚科を受診していた可能性もありますが、いずれにせよ効かなかったの一点張りでした。そこで、「見立ては変わらないので前回と同じ薬を出すしかありません。効かないのであればそのままみてください。」とつい言ってしまいました。当然「治らないのにそのままで良いのですか？」となりました。そこで、「こちらの見立ては外的刺激による皮膚炎しか考えつきません。外用剤は炎症を抑えるだけで、原因が取り除かれなければ治りません。また治療で良くなっても色素沈着は残ってすぐには元の皮膚に戻りません。治療をして症状が改善しているかどうかはその時点でこちらが確認しなければわかりません。今のお話に納得いただけない場合には他の皮膚科でセカンドオピニオンを受けられることをお勧めします。違う見立てがあって違う治療をしてもらえるかもしれません。」とお話しました。納得はされていませんでしたが、一応先の処方薬で様子を見ることになりました。ちなみに今回も再診は今のところありません。
〇患者さんは短期間の治療で症状が完治して、再発しないのをイメージして皮膚科を受診されます。皮膚科医は外用剤を塗って炎症の後遺症(ステロイドの後遺症ではありません！！)で皮膚が茶色くなれば良くなった、治ったと考えますが、患者さんの多くは元通りにきれいな皮膚になるまでは治ったとは思われません。一方で皮膚科医は、原因対策をしないで外用剤を塗っているだけであれば根治療法ではなく対症療法なので再発しても仕方ない、塗らなければ症状は出続けると思っています。そのため皮膚の症状があまり良くなっていなくても、患者さんには特別に説明もせずにしっかりと薬を塗り続けましょうと繰り返し指示しがちです。このような患者さんと医師側の認識のずれはよくありますので、治療をしても治らない、悪くなったと思われるときはすぐに前医を受診してください。特に診察時に信頼できそうにない、相性が悪い、癇に障ると感じてしまった場合得てしてすぐに他医を受診しがちですが、もう一度だけ受診してみてください。たまに当クリニックでも他の皮膚科で良くならなかったためこちらに来られる方がいらっしゃいますが、元の皮疹の状態、前医での治療内容、検査結果、症状の経過など詳細が分からない場合には却ってマイナスになることが多く得策ではありません。良くなっているかどうかの見極め、見立てが違っている場合の対応、今後の経過、治療方針の説明などを踏まえて、直接気になることを聞いて患者さんご自身が納得できない場合には転医をお勧めします。ただし、その前にステロイド忌避などで医師の説明に聞く耳を持たなかったり、「水虫だ」「アレルギーだ」「検査をしたい」などと自己判断でご自分の意見を一方的に主張されたりしている場合、また医師に対してイラッとする気持ちがどうしても態度に出てしまう方もいらっしゃいますが、一度は医師の説明に心穏やかに耳を傾けてみてください。それでも変わらず納得できない、癇に障る場合は速やかに転医してください。

2023/8/4

〇先だってムカデに早朝咬まれて上腕が赤く腫れた患者さんが受診されました。ステロイド軟膏を外用処置して、外用剤を処方して説明したところ、「娘は同じ症状で注射をしてもらった。注射をして欲しい。娘はつけ薬も飲み薬ももらっていない。」と言われました。当クリニックでは注射の治療はしていないこと、どうしても同じ治療を希望される場合には娘さんに聞いて同じ病院を受診するようにお話しました。その後再診がありませんでしたので、そのまま良くなったのか、注射を受けられたのかは不明のままです。また別のケースでは半年くらい前に水虫を心配してこられた方で顕微鏡検査で真菌要素(カビ)は見つからず、かゆみがあるのでそれほど強くないステロイドのクリームを処方しました。その時以来の受診でしたが、こちらの処方した薬でひどくなったので手持ちの別の病院でもらったお薬がよく効いたと言われました。特に問題がありませんでしたので効いたと言われる薬を今回は処方しましたが、半年前の症状を今さら言われても・・・。「前回の薬でひどくなった。」と何回も言われますので、思わず、「ひどくなったときに診せてもらわないと対応の仕様がありません。」と答えてしまいました。このようなケースは日常茶飯事ですが、なかなか双方が気持ち良く収まるように対応することができません。どのようにお応えするのが神対応なのでしょうか？！

2023/7/4

〇ここ何か月かで、くるみアレルギーの患者さんを2例診る機会がありました。1例目は成人女性で、くるみ、ピーナッツ、豆乳を食べると口とのどに症状が出るとのことで、血液検査をしました。RASTでは、ピーナッツ、Ara h2ともに陰性、大豆陰性、Gly m4クラス2、くるみ、Jug r1ともにクラス2でした。この結果から豆乳アレルギー、くるみアレルギーが確定できました。もう1例は、幼児でくるみを食べると直後にじんましんと嘔吐が見られるとのことでしたが、RASTではくるみクラス3、Jug r1は陰性でした。この結果からは先の例とあわせて2例とも花粉-食物アレルギーの可能性が示唆されて、今後の経過観察、再検査が必要と考えています。
〇今回のように患者さんから正確な情報を提供していただきますと効率良く検査をして正しく診断することができますし、さらに必要な検査を行うことで新たなアレルギーを見つけたり、発症を予防する手助けになる可能性があります。ところが、何の情報の提供もなく「食後にじんましんが出ることがあるので、検査をして何が原因か調べて欲しい」と食べ物のアレルギー検査(RAST)を網羅的に希望される患者さんが後を絶ちません。このような状況で検査をする場合には検診と同じ扱いで保険外診療(10割負担)となるために高額負担となるものの、実際に検査をして食物アレルギーの原因が見つかることはほとんどありません。
〇毎回同じ症状がみられる、すなわち再現性がなければ食物アレルギーではありません。従って、先ず気になる食材があってじんましん程度の症状だけで、あまり強い症状がみられないのであれば単独で試食されるのが最も確実な検査方法です。アナフィラキシーなどの全身症状がみられる場合には試食するのは危険なので今回の例のように候補となる食材を整理して検査をすることが必要となります。じんましんの場合にはアレルギー性のものは5％程度と言われており、アレルギーでないものがほとんどです。症状の経過からだいたいアレルギーかどうかの判断はできますので、食物アレルギーが心配な方は先ず皮膚科もしくはアレルギー科の専門医を受診されて相談されることをお勧めします。また、これからイネ科の花粉症が多くなる時期で、花粉-食物アレルギー症候群の症状も目立つようになります。あわせてご留意ください。

2023/6/9

〇ある時旅先でお薬がなくなったということでアトピーの患者さんが来院されました。地元にかかりつけの皮膚科医はいるが、顔の皮疹が特に目立つので治療をして欲しいとのことでした。顔の皮疹だけでも重症アトピーが想像できましたが、かかりつけの皮膚科医もいて、旅先(短期の滞在)ということで全身の皮疹は確認しませんでした。最終的には顔の症状を抑えるためにステロイド外用剤を処方しましたが、診察中には「ステロイドの注射をしてください」と言われました。お話をよく聞いてみますと、かかりつけ医ではステロイドの内服を続けていて、症状が目立つときにはさらに注射をしてもらっていたようです。ステロイドの内服、注射は標準的な治療ではないこと、こちらではステロイドの注射はできないことを説明しました。ステロイドの全身投与に至ったいきさつを含めて症状の経過もよくわかりませんので、地元に戻られてかかりつけ医に相談するよう話しました。
〇このように元々かかりつけの皮膚科医がいながら、いろいろな事情で受診していただく場合がよくあります。その多くはすぐにかかりつけ医に戻られますので、基本的には細かくお話を聞いたり、全身をくまなく観察することはありません。症状がかなりひどい場合でも通常はかかりつけ医に次回受診するまでのつなぎの治療になることがほとんどです。ところが、このような患者さんの中にもセカンドオピニオンを求めて受診されたり、転医を念頭において来院される方もいらっしゃいます。すべての患者さんに対して分け隔てなく丁寧に診察するのが理想ですが、定期的にかかりつけ医として受診していただいている患者さんと元々別に主治医がいる患者さんや再診がほとんど見込めない方には自ずと違った対応をしてしまいがちです。診察中に疑問や納得できないこと、ご要望がおありの場合にはご遠慮なくお申し出いただければできる範囲内でお応えさせていただきます。

2023/5/18

〇先だって診察時間の終了近くに初診でアトピー性皮膚炎の症状の目立つ方が来院されました。1週間分の外用剤と内服薬を2週間分処方しました。その1か月後にお昼休み間近に再診されて、「外用剤は残っているので内服薬だけ欲しい」と言われました。一応内服薬を２週間分追加処方しましたが、外用もきちんとできていないし、皮疹もあまり良くなっていなくてとても複雑な気持ちでした。このようなケースは特にアトピー性皮膚炎の患者さんあるあるで、いつも診察時間の終了間際に来院されて、診察に来られる(治したい)というよりはお薬だけもらえればいいといった感じです。皮疹を診てもらおうという雰囲気は感じられず、病状、経過を説明してくれるわけでもありません。多くは一度限りの受診で終わりますが、今回のように仮に再診されても症状が良くなっていることはほとんどありません。患者さんに受診していただけるというのはありがたいのですが、毎回時間間際に来られますので十分に時間をとって診察、説明はできませんし、基本的にこちらの説明、指示通りにしようという意思も見受けられません。そのためお話も説教じみたり、こちらの口調も強くなったり、一方的に大雑把に話すだけになったりします。従って段々と再診されなくなる方も多いのですが、再診される場合は忘れた頃にまた同じように時間間際に来院されます。その背景を想像してみますと、普段はかかりつけの皮膚科があって説明も処方もしてもらっていて、そこがお休みや大変混み合っている時にこちらに来られているのではないでしょうか。見立て通りであれば、その旨を診察時に直接伝えていただければと思います。そうすれば患者さんに嫌な思いをさせることなく、（ご要望通りにはならないかもしれませんが）次にかかりつけ医を受診するまでのつなぎ分を処方することができます。こちらもその時は少しはショックを受けるかもしれません(顔に出るかもしれません)が、セカンドチョイスという位置づけで来ていただけるのはうれしく思います。一方で、これに当てはまらないにもかかわらずきちんと説明をしてもらえなかった、良くならないので不満足という患者さんは改めて終了時間の間際以外の時間に余裕を持ってご来院いただければと思います。ご要望にお応えしてきちんと診察、説明をさせていただきます。尚、診察を受けられる時間が限られている方はアトピー性皮膚炎の再診患者さんにつきましては当クリニックでは時間予約を受け付けています(土曜日を除く)ので受付でお申し出いただくか、もしくは夜間診療ならびに土曜日午後、日曜診療をしている皮膚科を受診されることをお勧めします。

2023/4/6